Fragebogen
Um Ihnen ein unverbindliches Angebot zu unterbreiten, benötigen wir einige Angaben. Wir bitten Sie, dass dieser Fragebogen
vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt wird. Er dient als Vorraussetzung für unsere Angebotskalkulation sowie die spätere Betreuungsbeschreibung.
Das folgende Formular führt Sie durch mehreren Seiten. Sie können jederzeit vor- und zurückblättern.
Beachten Sie bitte: Wenn Sie dieses Fenster schliessen, sind alle Eingaben verloren! Bitte klicken Sie auf der letzten Seite auf absenden.
II. Angaben zur Betreuungsperson(en)
Angaben zur Betreuungsperson
Angaben zur zweiten Betreuungsperson
Auszuführende Tätigkeiten
Angaben zur zweiten Betreuungsperson
Welche Krankheiten/Behinderungen/Einschränkungen liegen vor?
Form der Erkrankung/Diagnose/Stadium für die zu betreuende Person:
Form der Erkrankung/Diagnose/Stadium für die zweite zu betreuende Person:
Welche Krankheiten/Behinderungen/Einschränkungen liegen vor?
Weitere Formen der Erkrankung/Diagnose/Stadium für die zu betreuende Person:
Weitere Formen der Erkrankung/Diagnose/Stadium für die zweite zu betreuende Person:
Welche Krankheiten/Behinderungen/Einschränkungen liegen vor?
Welche Hilfestellungen werden für die zu betreuende Person benötigt?
Welche Hilfestellungen werden für die zweite zu betreuende Person benötigt?
Welche Krankheiten/Behinderungen/Einschränkungen liegen vor?
Wie Mobil/Bewegungstauglich ist die zu betreuende Person?
Wie Mobil/Bewegungstauglich ist die zweite zu betreuende Person?
Welche Krankheiten/Behinderungen/Einschränkungen liegen vor?
Welche Hilfsvorrichtungen/Hilfsmittel sind vorhanden?
III. Unterkunft / Verpflegung
Haben Sie eine der folgenden Dienstleistungen?